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【案例簡述】
2012年4月1日13時59分，某電廠#2汽輪發(fā)電機組惰走轉(zhuǎn)速至零，投入盤車運行。14時30分，集控運行人員對#2發(fā)電機進行co2置換h2工作（將h2壓力降至0.01mpa，充co2壓力至0.05mpa）。16時-20時40分，經(jīng)過四次反復排補、化驗，連續(xù)兩次化驗co2濃度均大于95%，#2發(fā)電機內(nèi)co2置換h2工作結(jié)束。
為檢測#2發(fā)電機系統(tǒng)是否存在其他漏氫點，當co2置換h2工作結(jié)束后，集控運行人員繼續(xù)向#2發(fā)電機內(nèi)充入壓縮空氣和氟利昂，并將氣體壓力升至0.35mpa。4月2日00時42分，啟動#2機a開式冷卻水泵運行，待水室最高點排空管滿溢7分鐘后，停運a開式冷卻水泵。當日01時23分，生技部組織維護部、電科院對#2發(fā)電機氫系統(tǒng)用鹵素檢測儀查漏完畢，除發(fā)現(xiàn)#2發(fā)電機勵側(cè)氫冷器存在泄漏外，未發(fā)現(xiàn)其他漏點，隨后集控運行人員繼續(xù)用壓縮空氣置換#2發(fā)電機內(nèi)co2。03時，化驗發(fā)電機內(nèi)底部和頂部的co2濃度分別為5.5%、9.2%，壓力為0.18mpa，壓縮空氣置換co2工作結(jié)束，通過發(fā)電機排氫總門緩慢泄壓。
08時05分，運行人員許可#2發(fā)電機勵側(cè)氫氣冷卻器更換工作。08時10分，工作負責人陳某組織工作班成員雷某、常某等在現(xiàn)場進行了安全技術(shù)交底，維護部電氣一次班班長潘某在氫氣冷卻器區(qū)域未檢測到氫氣，于是#2發(fā)電機勵側(cè)氫氣冷卻器更換工作正式開始。
為加快工作進度，維護部副主任崔某又增派熱機一班維護人員陳某、陳某及電氣一次班李某(死者，2011年新進廠學生，尚未轉(zhuǎn)正定崗）等3人前來協(xié)助工作。
按照分工，維護人員首先進行拆除勵側(cè)氫氣冷卻器人孔門端蓋工作，常某、李某負責拆除勵側(cè)#2氫氣冷卻器人孔門端蓋，陳某、栗某負責拆除勵側(cè)#1氫氣冷卻器人孔門端蓋，陳某站在腳手架左側(cè)的地面平臺上協(xié)助（詳見附圖）。
08時35分，勵側(cè)#2氫氣冷卻器人孔門端蓋的螺栓已基本拆完（僅剩兩顆定位，且已旋松，該人孔門端蓋依靠密封膠固定于氫氣冷卻器殼體外立面），常某站在該人孔門側(cè)面清理密封膠，李某蹲在腳手板上清理螺栓。突然一聲巨響，#2氫氣冷卻器人孔門端蓋飛出，將李某打翻，隨即腳手架慢慢傾倒，正在腳手架上作業(yè)的栗某、李某、陳某、常某隨腳手架一同跌落至地面（4人安全帶均系在腳手架管子上）。在場人員立即展開救助并匯報，栗某、陳某、常某由其他人員解開其安全帶后自行離開，李某和當時正在腳手架附近的陳某兩人頭部受傷，李某受傷較重。
08時40分，救援車輛到達現(xiàn)場后迅速將兩人送往市人民醫(yī)院搶救。10時15分，李某因頭部受傷嚴重，經(jīng)搶救無效死亡。陳某因頭部受傷，留院接受治療。
【案例評析】
通過調(diào)取相關(guān)測點歷史曲線，事故發(fā)生時，#2發(fā)電機內(nèi)部氣體壓力瞬間由0.13mpa下降到零，未有突增，氫氣溫度瞬間由35.2℃下降到32.2℃，分析原因為：在#2發(fā)電機相繼完成co2置換h2、壓縮空氣置換co2過程后，維護人員開工拆除#2發(fā)電機勵側(cè)氫氣冷卻器人孔門端蓋時，#2發(fā)電機內(nèi)氣體（壓縮空氣）沒有排空，尚有0.13mpa的壓力，隨著#2氫氣冷卻器人孔門端蓋螺栓逐漸拆除，作業(yè)人員用螺絲刀清理密封膠過程中，在發(fā)電機內(nèi)余氣壓力作用下，該端蓋突然沖開飛出，擊中李某，而后打在腳手架對角的立柱上。受此沖擊，整個腳手架向后慢慢扭轉(zhuǎn)傾倒，腳手架上其他作業(yè)人員也隨之跌落。正在腳手架附近的陳某被倒下的腳手架砸傷。
1.對于本次氫氣冷卻器更換工作，工作票所列安全措施不完善，僅僅載明“發(fā)電機氣體置換完畢，氣體檢測合格”，而未要求打開排氫總門對發(fā)電機內(nèi)氣體泄壓至零值，也未在補充安全措施中落實“將作業(yè)部分與氫系統(tǒng)相連部分隔斷，并加裝嚴密堵板”的反措要求。
2.作業(yè)人員拆卸氫氣冷卻器端蓋時使用的檢修工具不符合規(guī)定，采取的作業(yè)工藝和順序不合理，不能滿足安全要求。在沒有采取可靠固定端蓋措施的情況下，使用螺絲刀清理端蓋密封膠，且未事先用頂絲將端蓋松脫、固定等。
3.運行人員進行發(fā)電機內(nèi)氣體置換時，按典型票進行操作，對置換過程中出現(xiàn)充氟利昂查漏、啟動開式水清除冷卻水管道內(nèi)氫氣等非常規(guī)操作缺少相應措施，操作票要達到的目的、操作后的狀態(tài)不明確，導致發(fā)電機內(nèi)氣體壓力積存。
4.檢修過程中臨時變更、增加作業(yè)人員，未按規(guī)定辦理工作票變更手續(xù)，也未對新增人員履行安全交底程序，作業(yè)人員常照軍不在工作票所列范圍，也缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗。
【案例警示】
1.要深刻吸取教訓，針對事故暴露出的問題，深入剖析當前安全生產(chǎn)工作中存在的問題和不足，舉一反三，組織開展自查自省和整改工作，并按照“四不放過”要求，落實有關(guān)人員責任。
2.加強安全規(guī)程、檢修規(guī)程、典型反事故措施和作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全規(guī)定的培訓力度，制定計劃，組織全體生產(chǎn)人員進行學習、考試和考核，切實掌握本專業(yè)、崗位以及可能接觸到的場所、設備的安全要求，提高落實安全措施的自覺性。
3.要加強安全生產(chǎn)管理，嚴格按照《電力安全工作規(guī)程》、《“兩票”管理辦法》、《作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理規(guī)定》、《典型反事故措施》等要求，梳理、修訂本單位規(guī)章制度，開展對照檢查和整改工作，完善危險場所作業(yè)措施，強化規(guī)范執(zhí)行力度，嚴格安全技術(shù)交底和作業(yè)危險因素辨識、防范工作。
4.要舉一反三吸取本次事故教訓，認真落實 “不安全不工作”的要求，合理安排工作任務，切實把安全責任和防范措施落實到每個崗位和員工，落實到作業(yè)全過程，對危險性工作應制定專項安全技術(shù)方案并嚴格執(zhí)行，堅決杜絕此類事故發(fā)生。