各市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關省部屬企業(yè)：
2007年11月28日凌晨4時40分許，浙江菱化實業(yè)股份有限公司亞磷酸二甲酯車間粗酯受器發(fā)生爆炸，并引發(fā)火災，造成3人死亡。事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局局長李毅中、省政府副省長金德水等領導作出重要批示，要求迅速查明事故原因，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。根據(jù)事故原因調(diào)查初步分析，現(xiàn)將事故情況通報如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)基本情況。浙江菱化實業(yè)股份有限公司（原菱湖化學廠）創(chuàng)建于1946年，位于湖州市南潯區(qū)菱湖鎮(zhèn)，自1993年改制組建成立浙江菱化企業(yè)集團公司以來，經(jīng)2001年和2005年二次改制為“浙江菱化實業(yè)股份有限公司”。公司主要生產(chǎn)農(nóng)藥、氯堿、無機鹽三大系列產(chǎn)品，具體產(chǎn)品有草甘膦、乙酰甲胺磷、燒堿、液氯、鹽酸、壓縮氫、漂白粉、碳酸鈣和小蘇打等。公司于2005年9月通過安全生產(chǎn)許可證審查考核，核定草甘膦年生產(chǎn)能力為5000噸。2005年公司擴建年產(chǎn)5000噸草甘膦項目，2006年4月經(jīng)竣工驗收并變更安全生產(chǎn)許可證，證書編號為：（zj）wh安許證字[2005]-e-0316，有效期至2008年9月29日，其中燒堿裝置和甲胺磷裝置部分限產(chǎn)至2007年底。事故發(fā)生車間為草甘膦擴建項目部分的亞磷酸二甲酯車間。
（二）事故簡要經(jīng)過。2007年11月27日晚上12：00中晚班正常交接，當班的三名操作工按操作規(guī)程每30分鐘現(xiàn)場巡檢記錄甲醇計量槽的液位，凌晨1：30分的巡檢和記錄均為正常。凌晨2：00左右，車間dcs控制系統(tǒng)顯示甲醇進料系統(tǒng)故障并發(fā)出警告信號，當班三名操作工沒有及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，在事故進展的2小時40分鐘內(nèi)當班操作工沒有對甲醇計量槽的液位進行記錄。凌晨4：40分許，粗酯受器發(fā)生爆炸，引發(fā)二樓樓板及二級脫酸釜、鹽酸吸收塔等設備和建筑物的跨塌，并且引發(fā)火災。操作工從操作室逃生時窒息，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，廠區(qū)排水系統(tǒng)立即和廠界外河道緊急隔離，事故未對大氣和周邊河道水質(zhì)造成影響。
二、事故原因初步調(diào)查分析
（一）事故直接原因。本次事故的直接原因是甲醇自動進料系統(tǒng)發(fā)生故障導致了甲醇進料中斷時間長達2小時40分鐘，造成另一反應物料三氯化磷進料過量（大約6噸），過量三氯化磷經(jīng)反應釜進入粗酯受器并與粗酯中殘留的甲醇發(fā)生反應，產(chǎn)生了大量的氣體（主要為氯化氫、氯甲烷）和反應熱，導致粗酯受器蓋子炸飛。粗酯受器蓋子炸飛后沖擊二級脫酸釜以及二層樓板，沖出的大量氣體遭遇爆炸過程中產(chǎn)生的火星以及大量的三氯化磷遇水，繼而引發(fā)后續(xù)的爆炸和燃燒，產(chǎn)生大量的刺激性氣體，造成現(xiàn)場操作工在逃生過程中窒息。
（二）事故間接原因分析。一是工藝控制自動化水平不高。當dcs控制系統(tǒng)顯示甲醇進料系統(tǒng)故障并發(fā)出警告信號時，該工藝系統(tǒng)并沒有聯(lián)鎖或緊急切斷三氯化磷進料的安全措施，導致大量的三氯化磷進入粗酯受器。二是企業(yè)安全管理薄弱。公司除采用dcs控制以外，還規(guī)定現(xiàn)場巡檢，要求每30分鐘巡檢并記錄甲醇計量槽的液位。但在本次事故中，當dcs控制系統(tǒng)顯示甲醇進料系統(tǒng)故障并發(fā)出警告信號后，至發(fā)生爆炸事故的2小時40分鐘內(nèi)沒有巡檢記錄。此外，企業(yè)的總值班巡查制度也沒有有效落實。三是企業(yè)安全投入不足。根據(jù)該車間“二甲酯值班記錄”：2007年5月22日和10月22日，共兩次記錄“甲醇投料氣動閥故障待修，改用旁路手動操作”，說明甲醇進料系統(tǒng)一直以來存在故障，但企業(yè)對屢次出現(xiàn)故障的設備設施沒有及時予以更換，即使在2007年10月底公司組織的大修期間，也未及時更換此設備。四是事故應急設施和應急能力不足。據(jù)對事故現(xiàn)場勘查，本次事故發(fā)生后雖然產(chǎn)生大量刺激性氣體和一定面積的火災，但在員工操作室有帶濾毒罐全面罩3個，操作室出口2米處有獨立的封閉式防煙樓梯通道直通室外，同樓層另設有疏散出口，如果處置得當均可逃生。但事實上，3名重傷后死亡的操作工均未正確使用防毒面具，且沒有在第一時間及時逃生，這說明企業(yè)對員工的安全知識和應急處理能力培訓不充分，員工的實際應急能力不強，導致死亡事故發(fā)生。
三、有關工作要求
這起事故充分暴露出浙江菱化實業(yè)股份有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實、管理制度不嚴格、安全管理不到位、應急能力比較薄弱、安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底等問題。為了深刻吸取事故教訓，切實做好當前危險化學品安全生產(chǎn)工作，提出如下要求：
（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。危險化學品從業(yè)單位一是要進一步加大安全投入，及時開展設備設施的檢維修工作，對老化嚴重、經(jīng)常性出現(xiàn)故障、與生產(chǎn)系統(tǒng)不匹配的設備設施要及時更換；及時開展設備設施的檢測檢驗，對涉及易燃易爆、高溫高壓、低溫低壓的設備設施要嚴格按照國家相關法律法規(guī)標準規(guī)范的規(guī)定，定期開展設備設施的檢測檢驗，堅決杜絕設備設施“帶病”投入使用。二是要進一步建立健全安全生產(chǎn)管理制度，采取切實有效措施，加大安全管理制度和安全操作規(guī)程的執(zhí)行力度，當前重點要進一步規(guī)范和嚴格現(xiàn)場作業(yè)記錄，進一步建立和完善新老員工帶班工作制度，進一步落實和執(zhí)行企業(yè)總值班制度。三是要進一步深化反“三違”活動，通過規(guī)范指揮行為實現(xiàn)指揮指令化、規(guī)范化，杜絕違章指揮現(xiàn)象；通過完善操作規(guī)程實現(xiàn)作業(yè)書面化、程序化，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象的出現(xiàn)；通過勞動紀律培訓教育提高員工主人翁意識、增強工作主動性、積極性，促使員工自覺遵守勞動紀律。
（二）進一步完善事故應急救援預案。一是要針對可能出現(xiàn)的事故情況，編制完善的事故應急救援預案，明確可能事故狀態(tài)下員工自救措施、救援求助方法途徑等基本內(nèi)容。二是針對不同的作業(yè)場所，選用合適的應急救援器材，做到應急器材的適用、有用、好用、便用。三是定期組織開展事故應急救援演練，對不同工作崗位組織開展有針對性的應急救援演練，適時組織開展企業(yè)全員性應急演練，做到崗位演練和全員演練、專業(yè)演練和全方位演練相結(jié)合，確保應急救援預案有效性、針對性。四是加強員工應急知識教育，對不同崗位可能出現(xiàn)的事故狀態(tài)、可能遇到的危險物質(zhì)要編制相應的應急手冊，在員工三級教育和日常培訓教育過程中開展專門性的應急知識教育，確保員工在事故狀態(tài)下能沉著冷靜應對、合理合規(guī)操作。
（三）進一步深入開展隱患排查治理“回頭看”工作。針對一些企業(yè)的隱患排查治理工作不深入、不細致、不到位、走過場等問題，各級安全監(jiān)管局要結(jié)合危險化學品安全隱患治理“2007行動”驗收考核工作要求，組織對危險化學品生產(chǎn)儲存企業(yè)繼續(xù)深入開展隱患排查治理工作，做到隱患排查治理工作制度化、經(jīng)常化。把取證企業(yè)作為隱患排查治理“回頭看”的工作重點，督促企業(yè)加大安全投入、嚴格安全管理、規(guī)范操作行為、落實安全責任，堅決杜絕危險化學品事故的發(fā)生。
（四）進一步重視今冬明春安全生產(chǎn)工作。元旦、春節(jié)臨近，各級安全監(jiān)管局要高度重視今冬明春安全生產(chǎn)工作，針對該時期的工作特點做好安全監(jiān)管工作。一是要加強對危險化學品生產(chǎn)儲存企業(yè)的監(jiān)督檢查，防止企業(yè)組織員工加班加點、設備設施超負荷超能力運轉(zhuǎn)。二是要做好節(jié)日前的監(jiān)督檢查，防止出現(xiàn)臨時工未經(jīng)培訓匆忙上崗和“一崗多職”情況的出現(xiàn)。三是加強對搬遷企業(yè)的監(jiān)督檢查，對應在2007年12月31日前完成搬遷而未完成搬遷的企業(yè)，要按照省政府的要求堅決實施停產(chǎn)搬遷，以消除安全隱患。
二○○七年十二月六日
：鞏經(jīng)理
：13915946763
：南京塞姆泵業(yè)有限公司
