如果我們的藥品一開發(fā)出來就受到來自仿制藥的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，我們就無法收回每年數(shù)十億的研發(fā)投入，醫(yī)藥科學(xué)也不可能有動(dòng)力前進(jìn)。但另一方面，醫(yī)療保健行業(yè)的巨大成本壓力，讓政府和立法機(jī)構(gòu)傾向于讓仿制藥盡早進(jìn)入市場(chǎng)。

　　新一代“神藥”——免疫腫瘤PD-1治療藥物本周正式在華上市了。制藥巨頭們要在極為有限的市場(chǎng)獨(dú)占期里掀起了“時(shí)間的戰(zhàn)爭(zhēng)”，搶定價(jià)基準(zhǔn)，搶市場(chǎng)容量，搶銷售渠道。

　　8月28日起，國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批上市的PD-1抗癌藥Opdivo（中文名“歐狄沃”，俗稱O藥）正式在國(guó)內(nèi)50多個(gè)城市開售。29日，湖北、安徽、河南、上海等地都相繼開出了當(dāng)?shù)氐谝粡埫庖忒煼ǖ奶幏絾?。醫(yī)藥圈中傳聞，O藥上市首日銷售額超過一億。

　　雖然這一數(shù)據(jù)的權(quán)威來源并不可考，百時(shí)美施貴寶（BMS）中國(guó)公司相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對(duì)健康點(diǎn)回復(fù)稱“不予置評(píng)”。但不可否認(rèn)的是，作為開創(chuàng)腫瘤治療革命性療法的抗癌“神藥”，即使目前仍是患者自費(fèi)承擔(dān)，但臨床爆發(fā)的需求顯而易見。和此前的“神藥”格列衛(wèi)掀起海外購(gòu)藥熱、陸勇被捕等一系列風(fēng)波不同，這一次，搶灘登陸中國(guó)的O藥定價(jià)以及流通策略不會(huì)給“藥神”們海外購(gòu)藥的機(jī)會(huì)。按照醫(yī)藥營(yíng)銷專家劉謙的話說，BMS公司把藥價(jià)定在了只有中國(guó)香港的三分之二，更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)本土價(jià)格。高盛咨詢甚至預(yù)計(jì)，這會(huì)催生一波海外患者來華進(jìn)行免疫治療的“醫(yī)療旅游”機(jī)遇。

　　但是，接受健康點(diǎn)采訪的醫(yī)藥行業(yè)專家一致認(rèn)為，隨著同行業(yè)競(jìng)品緊隨其后上市，假設(shè)擴(kuò)大適應(yīng)癥的審批效率保持在“畢井泉時(shí)期”的水平，O藥作為中國(guó)首款免疫治療藥物，市場(chǎng)獨(dú)占期只有不到半年。作為應(yīng)對(duì)，BMS公司需要一方面加快O藥在非小細(xì)胞肺癌以外適應(yīng)癥的報(bào)批效率；另一方面需要在DTP藥房、醫(yī)保準(zhǔn)入等方面加快布局。至發(fā)稿時(shí)止，百時(shí)美施貴寶中國(guó)公司相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示對(duì)此“不予置評(píng)”。

　　對(duì)于腫瘤患者來說，更多的免疫腫瘤（I-O）治療藥物上市既是困惑，也是福音。一方面，這加大了患者挑選不同藥物的決策成本，關(guān)鍵點(diǎn)在于哪家對(duì)患者進(jìn)行更精準(zhǔn)的患者“分層”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)性化治療，從而提高免疫治療原本只有20%的應(yīng)答率；另一方面，這有利于降低患者的購(gòu)藥費(fèi)用，后發(fā)上市的藥物需要服從O藥確立的相對(duì)較低的價(jià)格基準(zhǔn)，并在基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)的準(zhǔn)入過程中實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性的二次降價(jià)。

　　定價(jià)：低于預(yù)期，預(yù)計(jì)將二次降價(jià)

　　6月15日，國(guó)家藥監(jiān)局（CNDA）宣布，O藥成為我國(guó)批準(zhǔn)注冊(cè)的首個(gè)以PD-1為靶點(diǎn)的單抗藥物。華大基因執(zhí)行總裁尹燁在朋友圈評(píng)論說，如果O藥能把價(jià)格定在美國(guó)的十分之一，即10萬元人民幣/年，國(guó)家基本醫(yī)保應(yīng)該非常樂意覆蓋，但可能性非常低。他當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)，O藥的中國(guó)定價(jià)在40——60萬元人民幣/年之間。

　　尹燁只猜對(duì)了一半，O藥并沒有第一時(shí)間納入醫(yī)保，但定價(jià)仍然低于市場(chǎng)預(yù)期。8月20日，BMS公司公布了定價(jià)體系，讓易凱資本一位投資人直呼“要讓多少（藥企）同志們的模型假設(shè)條件全部撕掉重排”。O藥建議零售價(jià)定為100mg/10ml 9260元 ；40mg/10ml 4591元。不同體重的患者有不同的指導(dǎo)用量。以50kg的患者為例，每?jī)芍莒o脈注射一次，一次需使用1支100mg/10ml和2支40mg/10ml。

　　于是，業(yè)內(nèi)調(diào)侃“O藥論斤賣”。有人自行測(cè)算過，按照BMS公司建議，50kg體重患者每個(gè)月的用藥費(fèi)用約為2.7萬元，而80kg體重患者每個(gè)月的用藥費(fèi)用約為4.6萬元。

　　在宣布出任阿斯利康中國(guó)副總裁之前，醫(yī)藥營(yíng)銷專家劉謙對(duì)O藥定價(jià)策略評(píng)價(jià)說，BMS公司的建議零售價(jià)差不多比香港便宜三分之一。這顯示出，廠家響應(yīng)政府號(hào)召并順應(yīng)《我不是藥神》上演以來的大勢(shì)，定出了差不多是全球“地板價(jià)”。一個(gè)需要冷鏈的單抗產(chǎn)品，價(jià)格甚至比小分子靶向藥還低，要在接下來的免疫腫瘤（I-O）治療藥物大戰(zhàn)中保持前三，需要用價(jià)格搶灘市場(chǎng)。

　　劉謙甚至認(rèn)為，幾家公司上市和獲批的節(jié)奏，“故意避開”國(guó)家醫(yī)保局組織的抗癌藥醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判。多位醫(yī)藥行業(yè)專家告訴健康點(diǎn)，O藥目前處于免疫腫瘤（I-O）治療大賽道的市場(chǎng)獨(dú)占期，與其接受醫(yī)保談判被動(dòng)降價(jià)，不如主動(dòng)掌控降價(jià)節(jié)奏，因此讓公布價(jià)格時(shí)間拖過6月31日本輪醫(yī)保價(jià)格談判的截止時(shí)間，是明智選擇。

　　思路迪CEO龔兆龍向健康點(diǎn)表示，O藥定價(jià)，是在全球熱銷的中國(guó)進(jìn)口原研藥的價(jià)格第一次遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，體現(xiàn)出政府尤其是國(guó)家醫(yī)保局降低藥價(jià)的努力已經(jīng)發(fā)揮效果。BMS公司采取“以價(jià)換量”策略得到了很好的正反饋，第一天銷量很大，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了供不應(yīng)求，讓全球總部有更大積極性向中國(guó)配送更多藥物、投放更多營(yíng)銷資源，以滿足中國(guó)腫瘤病人的需求。

　　龔兆龍認(rèn)為，價(jià)格基準(zhǔn)大幅低于預(yù)期，將有利于在市場(chǎng)獨(dú)占期快速搶占患者。因?yàn)橥砥诤娃D(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者使用O藥之后，輕易不會(huì)換到其他免疫治療藥物，再加上BMS公司聯(lián)合有關(guān)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目，會(huì)進(jìn)一步提高患者忠誠(chéng)度。

　　多位受訪專家表示，縱觀周邊市場(chǎng)，隨著專利期流逝、同一適應(yīng)癥的競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品申報(bào)上市，為了維持足夠高的市場(chǎng)占有率，O藥價(jià)格只能選擇二次降價(jià)。以日本這一發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)為例，自2014年100毫克瓶裝上市以來，O藥價(jià)格從剛上市的73萬日元，降至2018年3月27.8萬日元，預(yù)計(jì)11月份還將降至17.4萬日元。

　　另一個(gè)維持足夠高的市場(chǎng)占有率的方法，是接入商業(yè)保險(xiǎn)體系。緊隨O藥之后上市的PD-1免疫治療藥物，是默沙東（MSD）公司的pembrolizumab（帕博利珠）單抗注射液（俗稱K藥）。市場(chǎng)預(yù)計(jì)將于9月份上市。默沙東（MSD）公司曾對(duì)外透露，K藥加入了平安保險(xiǎn)發(fā)布的中國(guó)首個(gè)商保腫瘤新藥目錄——《平安健康險(xiǎn)腫瘤新藥目錄》。當(dāng)然，商業(yè)保險(xiǎn)的投保金額遠(yuǎn)高于基本醫(yī)保。

　　作為美國(guó)食藥監(jiān)局（FDA）前資深審評(píng)員，龔兆龍認(rèn)為，由于K藥在中國(guó)申報(bào)的第一個(gè)適應(yīng)癥是經(jīng)過系統(tǒng)治療的晚期黑色素瘤，不同于O藥的晚期和轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌，因此前期進(jìn)入胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等?？漆t(yī)院進(jìn)行超適應(yīng)癥供應(yīng)，將受到阻礙。但龔兆龍相信，K藥的非小細(xì)胞肺癌等大適應(yīng)癥也在加速申報(bào)上市，加之國(guó)家局推出接受境外臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)作為申報(bào)依據(jù)支持國(guó)內(nèi)上市的政策O藥在大適應(yīng)癥的市場(chǎng)獨(dú)占期可能只有半年。龔兆龍對(duì)比FDA經(jīng)驗(yàn)，F(xiàn)DA擴(kuò)大適應(yīng)癥的最快獲批時(shí)間是4個(gè)工作日。

　　與此同時(shí)，國(guó)產(chǎn)PD-1免疫治療藥物也在趕路報(bào)批的途中。截至今年8月，已有3家中國(guó)藥企向國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）遞交了新藥上市申請(qǐng)，均屬于和O藥同類的免疫治療藥物。分別是：上海君實(shí)（適應(yīng)癥：黑色素瘤）、信達(dá)生物（霍奇金淋巴瘤）、恒瑞醫(yī)藥（霍奇金淋巴瘤）。信達(dá)生物、百濟(jì)神州均有適應(yīng)癥為非小細(xì)胞肺癌的免疫治療藥物進(jìn)入了臨床試驗(yàn)3期。

　　市場(chǎng)：超適應(yīng)癥用藥的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)

　　陸道培血液病醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)李定綱表示，隨著O藥在中國(guó)大陸上市，“一個(gè)創(chuàng)新藥的問世與臨床應(yīng)用，必將帶來的是一個(gè)創(chuàng)新的診療體系，尤其是在生物免疫治療時(shí)代?！崩疃ňV說，當(dāng)有藥可用時(shí)，如何診斷與制定用藥方案，醫(yī)生是極為重要的因素。猶如中國(guó)最初擁有自己的航母，卻缺乏航母指揮員。對(duì)于大部分中國(guó)大陸（內(nèi)地）的腫瘤醫(yī)生來說，PD-1算是新藥，用藥經(jīng)驗(yàn)不足，更沒有處理過PD-1使用過程中帶來的相關(guān)副反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。

　　醫(yī)生的處方權(quán)不只決定患者生存質(zhì)量，還決定了O藥的市場(chǎng)規(guī)模。目前，O藥在中國(guó)大陸獲批的適應(yīng)癥，特指符合特定條件的晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。美中藥協(xié)中國(guó)事務(wù)部宣傳部主任陳曉東表示，在國(guó)外，O藥已有多種適應(yīng)癥獲批，覆蓋黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌等瘤種。

　　2018年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年，全國(guó)惡性腫瘤估計(jì)新發(fā)病例數(shù)380.4萬例，肺癌位居全國(guó)癌種發(fā)病首位，每年發(fā)病約78.1萬。龔兆龍認(rèn)為，大量一線治療失敗的患者會(huì)接受二線治療，市場(chǎng)需求是巨大。

　　要想擴(kuò)大市場(chǎng)容量，擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍是一條捷徑。BMS公司一位內(nèi)部人士透露，該公司在國(guó)內(nèi)首個(gè)啟動(dòng)、首個(gè)完成PD-1/PD-L1臨床研究，規(guī)模之大無人可及。龔兆龍表示，盡管藥企不被允許超適應(yīng)癥進(jìn)行營(yíng)銷，但患者還是可能超適應(yīng)癥用藥。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，患者超適應(yīng)癥用藥將需要自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)媒體報(bào)道，香港武打明星計(jì)春華被診斷晚期肺癌之后，在家鄉(xiāng)杭州某大型三甲醫(yī)院被確認(rèn)已經(jīng)無法接受手術(shù)、化療、放療等治療措施，香港朋友得知病情后，特意從香港代購(gòu)了PD-1免疫治療藥物（可瑞達(dá)，俗稱K藥）供他使用。但治療了兩個(gè)療程，效果不好，今年7月不幸離世。零氪科技執(zhí)行總裁丁利華告訴健康點(diǎn)，計(jì)春華的死因之一，可能是該藥帶來的急性多臟器功能衰竭。不過，對(duì)于二線治療來說，已經(jīng)無藥可救，患者及其家屬愿意“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”。

　　超適應(yīng)癥用藥也給腫瘤醫(yī)生的臨床決策帶來更多的不確定性。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師季冬梅在接受研發(fā)客采訪時(shí)表示，雖然有些適應(yīng)癥已經(jīng)在開展臨床研究，比如軟組織肉瘤，但是在給這類患者超適應(yīng)癥使用PD-1單抗治療時(shí)，還是要持謹(jǐn)慎態(tài)度，治療效果可能會(huì)不及預(yù)期。像惡性黑色素瘤、復(fù)發(fā)性霍奇金淋巴瘤這些已經(jīng)證明有效率比較高的瘤種，會(huì)更傾向于嘗試PD-1單抗治療。

　　渠道：DTP藥房成上市初期主渠道

　　8月29日凌晨4點(diǎn)，首批O藥乘航班抵達(dá)國(guó)藥河南公司，一個(gè)小時(shí)候，藥品完成了入庫上架，7點(diǎn)57分完成首次開單，上午8點(diǎn)33分國(guó)藥鄭州大藥房就接到了河南首張?zhí)幏健?br />
　　類似的場(chǎng)景也在武漢、合肥、長(zhǎng)沙等地發(fā)生。

　　O藥上市首日，DTP藥房體系的表現(xiàn)引起業(yè)內(nèi)關(guān)注。這是易瑞沙、格列衛(wèi)等“前藥神”所不具備的待遇。與上海胸科醫(yī)院等公立醫(yī)院均未能第一時(shí)間完成進(jìn)藥程序相比，DTP藥房不僅實(shí)現(xiàn)了第一時(shí)間鋪貨，而且允許區(qū)域內(nèi)跨城市配送。為國(guó)內(nèi)多家DTP藥房提供服務(wù)的鎂信健康CEO張小棟預(yù)計(jì)，DTP藥房將日益成為特藥銷售的主流渠道，國(guó)內(nèi)某款三代靶向藥的DTP渠道占比一度高達(dá)90%，預(yù)計(jì)在O藥上市初期，DTP渠道占比也會(huì)比較高。

　　丁利華透露，公立醫(yī)院進(jìn)藥效率，受醫(yī)療行政部門制定的藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入的比重——編者注）影響，還受醫(yī)保行政部門制定的醫(yī)?？傤~控制影響。一旦逼近或超過藥占比、醫(yī)?？傤~，公立醫(yī)院采購(gòu)高值藥的動(dòng)力就會(huì)大大降低。再加上全國(guó)實(shí)施取消藥品加成，公立醫(yī)院進(jìn)藥和售藥是不賺錢的。相比之下，DTP藥房不受這些條條框框限制，因此催生出了處方外流市場(chǎng)——患者在公立醫(yī)院開具處方，在DTP藥房購(gòu)藥（到店取藥或送藥上門）。

　　早在6月22日，百時(shí)美施貴寶（BMS）公司就與上藥控股圍繞O藥簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議。盡管簽約雙方均未對(duì)外披露協(xié)議細(xì)節(jié)，但根據(jù)上藥云健康提供的資料，O藥上市首日，上藥控股全力加速，順利完成全國(guó)首發(fā)開售并加急配送至全國(guó)各地。8月28日，作為上藥控股旗下上藥云健康的DTP品牌，“益藥？藥房”在全國(guó)首發(fā)開售O藥，并配套用藥咨詢、送藥到家、健康管理、患者教育等服務(wù)。截至目前，“益藥？藥房”覆蓋上海、杭州、常州、南通、無錫、徐州6個(gè)城市的6家DTP藥房。

　　同一天，28日下午，零氪科技旗下的鄰客·智慧藥房作為O藥在黑龍江省內(nèi)唯一指定DTP藥房，在4個(gè)小時(shí)內(nèi)完成5例患者購(gòu)藥服務(wù)。該公司提供的資料顯示，患者可通過該DTP藥房使用藥事服務(wù)，如用藥過程中不良反應(yīng)的全程檢測(cè)，對(duì)用藥各方面的疑惑咨詢，應(yīng)用鄰客具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的患者管理系統(tǒng)，對(duì)購(gòu)藥患者進(jìn)行用藥隨訪等。

　　2017年11月，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中國(guó)人口宣傳教育中心指導(dǎo)下，財(cái)新健康點(diǎn)與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)》研究報(bào)告顯示，在腫瘤患者接受診斷和治療環(huán)節(jié)，52%的被訪者每次與主管醫(yī)生的溝通時(shí)間在10分鐘以下，同時(shí)70%的被訪者從來沒有接收到來自院內(nèi)的疾病講座邀請(qǐng)。對(duì)于包括乳腺癌在內(nèi)絕大多數(shù)癌種，治療技術(shù)進(jìn)步實(shí)現(xiàn)了“長(zhǎng)生存”，這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)要長(zhǎng)期管理的“腫瘤慢性病”患者激增，醫(yī)院無法完全滿足院后隨訪的需求。

　　為滿足上述患者需求，除了引入醫(yī)務(wù)社工參與健康科普，引入藥師提供合理用藥咨詢服務(wù)之外，也需要高水平的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供，比如一些高端民營(yíng)醫(yī)院、DTP藥房，為患者提供健康教育、病程管理等服務(wù)，彌補(bǔ)公立醫(yī)院留下的需求缺口。

　　受訪專家預(yù)計(jì)，O藥作為處方藥，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。如果國(guó)家鼓勵(lì)DTP藥房的政策落地，對(duì)DTP渠道的銷量會(huì)有很大程度的拉升。由于O藥屬于注射劑，靜脈給藥需要在醫(yī)院完成，給藥后還需要監(jiān)控不良反應(yīng)，相對(duì)而言，大型醫(yī)院用藥更加安全。隨著用藥經(jīng)驗(yàn)不斷積累，符合治療條件的小型醫(yī)院、診所甚至DTP藥房將會(huì)出現(xiàn)，但短期內(nèi)放開不現(xiàn)實(shí)。一位不愿透露姓名的市場(chǎng)專家也提醒，中國(guó)實(shí)現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分家”還需要很長(zhǎng)時(shí)間。公立醫(yī)院院長(zhǎng)雖然知道賣藥不掙錢，但藥品采購(gòu)仍是自己手中很大的權(quán)力。

　　由于眾所周知的原因，一些進(jìn)藥渠道通暢、藥品供應(yīng)充足的公立醫(yī)院可能以用藥安全為借口，發(fā)文禁止外購(gòu)藥（包含DTP藥房購(gòu)藥）在本院使用。為此，張小棟表示，鎂信健康已搭建外部合作網(wǎng)絡(luò)，如果一些通過DTP藥房購(gòu)買O藥的患者被公立醫(yī)院變相拒診，可以自愿前往上海嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院接受免疫治療。不過，由于外資醫(yī)院未計(jì)入基本醫(yī)保，患者需要承擔(dān)更高的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

　　但丁利華認(rèn)為，公立醫(yī)院與DTP藥房不完全是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。DTP藥房的優(yōu)勢(shì)，在于與醫(yī)院差異化發(fā)展。對(duì)于O藥等高值特藥而言，如果銷售體系里出現(xiàn)了多家DTP藥房，醫(yī)院憑什么把處方導(dǎo)流給某家DTP藥房？丁利華說，一要看藥房提供的上述增值服務(wù)，二要看互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能否明碼標(biāo)價(jià)，給醫(yī)生開具院外處方提供合法的藥事服務(wù)費(fèi)收入；三是看藥品市場(chǎng)、銷售部門的推廣效果；四是看病人能否直接要求醫(yī)生開具處方進(jìn)行院外購(gòu)藥，比如DTP藥房將渠道差價(jià)的毛利讓利給患者，患者在DTP藥房開藥還能享受促銷期的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)。